本件文書是紀雅博先生所藏，為1894年（光緒20年）5月初1日，由直隸籌賑總局司道發給台灣府雲林縣某人的捐納實收執照抄本，錄寫者為北港清末秀才吳采修。

內容提到福建省台灣府雲林縣某位廩生捐銀五百兩，與奏章捐報藍翎銀數相符，除奏請給獎之外，亦先由天津道台發給實收執照，等到中央政府發給正式執照之後，再行換領。