台西安海宮創建於1936年（昭和11年），主祀天上聖母，當地俗稱「海口媽祖廟」。海口媽的由來源自於本地在日治時期屬台南州虎尾郡海口庄管轄，那時候的海口庄包含了現在的雲林縣台西鄉和東勢鄉，依據1934年（昭和9年）的戶口統計，海口庄擁有3313戶，23618人。

此表彰狀以臺灣地方自治協會會長森崗二朗之名義頒發，受狀者為大埤庄協議會員張禎祥，表彰其擔任地方議員多年來的功勞。因為當時臺灣正處於日本推行皇民化運動的時期，所以表彰狀所署年份寫作「皇紀二千六百年」，實際上就是公元1940年。